如何寫 醫(yī)療糾紛 調(diào)解 申請書范文 任何事物都有自己的對立面醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書患者版 ，當然寫調(diào)節(jié)申請書也一樣醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書患者版 ，就像一方當事人起訴，另一方當事人進行答辯，但是雙方所站的角度不同，維護的利益也不同。 1、從患者的角度醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書患者版 ： 醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書(患方) 一、患方當事人基本情況 患者姓名 性別 年齡 身份證 號 電話 家庭住址 委托 代理 人姓名 電話 與患者關(guān)系 二、申請調(diào)解的糾紛事實： 某年某月，某某患者深感身體不適，于是前往某某醫(yī)療機構(gòu)進行診治，某某醫(yī)療機構(gòu)出具診斷書一份，診斷書上寫明：某某患者患有某種疾病，具體病癥狀況等，醫(yī)方準針對患者病癥給出了建議?；颊咧斪?遺囑 進行治療，在治療過程中，醫(yī)方不慎×××× ,導致患者××××。 三、申請調(diào)解的爭議要點及理由： 針對上述案件事實，證明醫(yī)方在治療過程中存在過錯，導致某某患者××(寫結(jié)損害結(jié)果)，侵犯了該患者的身體健康生命權(quán)，因該患者受到的損害是由于乙方的過錯而造成的，故現(xiàn)請求醫(yī)方賠償患者的損失 四、申請調(diào)解的 賠償金 額： 本案件申請賠償?shù)膿p失包括： 醫(yī)療費用 、交通費、補助費、身體殘疾補助金等 特申請 某某醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會予以調(diào)解。 申請人：患者姓名 申請日期：某年某月某日 2、從醫(yī)療機構(gòu)的角度： 醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書(醫(yī)方) 一、醫(yī)方當事人基本情況 醫(yī)方當事人單位名稱 地址 法定代表人姓名 職務(wù) 電話 委托代理人姓名 職務(wù) 電話 二、申請調(diào)解的糾紛事實： 三、申請調(diào)解的爭議要點及理由： 四、申請調(diào)解的賠償金額： 特申請 某某 醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會予以調(diào)解。 申請人：醫(yī)療機構(gòu)名稱 申請日期：某年某月某日 其實，無論是從患者角度還是從醫(yī)療機構(gòu)的角度去寫醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書，醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書范文的整體結(jié)構(gòu)主要由三大部分組成：基本信息、糾紛發(fā)生的真實情況及申請調(diào)解的事由。只是在整體結(jié)構(gòu)下填寫的事由需要依據(jù)自己需要維護的利益去補充。但是當事人雙方的目的主要是定爭止紛，第三方調(diào)節(jié)機構(gòu)在調(diào)解的過程中須謹遵“以事實為依據(jù)，以法律為準繩”，公平、公正、公開地處理該糾紛。

一、 醫(yī)療糾紛 民事調(diào)解書范本 甲方： 醫(yī)院 乙方(患者或患者近親屬)： 患者基本情況： 姓名：　 性別： 年齡：住址： 住院號： 經(jīng)過調(diào)解，醫(yī)院、患者雙方就該醫(yī)療糾紛自愿達成如下賠償協(xié)議： 1、甲乙雙方同意在不通過鑒定明確爭議醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書患者版 的原因和責任醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書患者版 的情況下自行協(xié)商解決。 2、甲方自愿賠償乙方： 3、甲乙雙方放棄基于該醫(yī)療糾紛的一切 訴訟 權(quán)利。 4、 違約責任 ：本協(xié)議對該醫(yī)療糾紛一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц?違約金 　 元。 5、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。 甲方： 乙方： 年月日 二、醫(yī)療糾紛的調(diào)解流程怎么走 醫(yī)療糾紛調(diào)解辦公室受理醫(yī)療糾紛醫(yī)患雙方的調(diào)解申請，履行調(diào)解處理職責： 1、組織醫(yī)療糾紛調(diào)查，收集相關(guān)資料，了解醫(yī)患雙方的意圖。 2、宣傳相關(guān)法律、 法規(guī) 、規(guī)章和醫(yī)學知識，引導醫(yī)患雙方依據(jù)事實和法律公平解決糾紛，防止矛盾激化。 3、必要時邀請相關(guān)醫(yī)學、法律專家分析糾紛情況，并向糾紛雙方公布專家意見。 4、調(diào)解程序 (1)調(diào)委會應(yīng)當指定1名或2名 人民調(diào)解 員主持調(diào)解，醫(yī)患雙方當事人對調(diào)解員提出回避要求理由成立的，應(yīng)當予以調(diào)換; (2)醫(yī)患雙方當事人可聘請 律師 或委托 代理 人參加調(diào)解; (3)調(diào)解應(yīng)當在專門設(shè)置的調(diào)解場所進行; (4)調(diào)解人員進行調(diào)解時應(yīng)當做好調(diào)解筆錄。 5、經(jīng)調(diào)解達成協(xié)議的醫(yī)療糾紛，按照雙方當事人達成的協(xié)議制作書面調(diào)解協(xié)議書。 6、經(jīng)調(diào)解未達成協(xié)議的醫(yī)療糾紛，告知其他解決途徑。 7、分析醫(yī)療糾紛形成的原因，向醫(yī)療機構(gòu)提出醫(yī)療糾紛防范意見和建議。 8、為患者及其家屬提供醫(yī)療糾紛調(diào)解咨詢服務(wù)。 醫(yī)療糾紛民事調(diào)解書 其實內(nèi)容是比較簡單的，只要把雙方的基本信息以及經(jīng)過調(diào)解達成的協(xié)議寫清楚即可，并且調(diào)解書一旦雙方簽字即刻發(fā)生法律效力，因此要提醒大家，簽訂調(diào)解書的時候一定要注意，千萬不能隨便簽字，否則容易給自己造成不必要的麻煩。

一、 醫(yī)療糾紛 人民調(diào)解 申請書（醫(yī)方） 醫(yī)療機構(gòu)名稱：××× 醫(yī)責險保公司：××× 醫(yī)療機構(gòu)地址：××× 級別：三級、二級、一級、門診部醫(yī)務(wù)室、其醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書患者版 他 性質(zhì)：公立、民營、合資、外資 法定代表人姓名：××× 機構(gòu)代碼：××× 委托 代理 人姓名：×××職務(wù)：×××聯(lián)系電話：××× 當事科室：×××案發(fā)日期：×××申請日期：××× 當事醫(yī)師姓名：×××職稱：×××學歷：×××執(zhí)業(yè)年限：×××性別：×××任職：正式職工、返聘、外請、多點執(zhí)業(yè) 患者姓名：×××性別：×××年齡：×××就診科室：××× 患方聯(lián)系人：×××與患者聯(lián)系：×××聯(lián)系電話：××× 委托調(diào)解事由（簡要診治經(jīng)過醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書患者版 ，對本案醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書患者版 的認識及處理意見）： 經(jīng)我院 醫(yī)療事故 委員會討論，針對此患者我院在診療環(huán)節(jié)中存在一定不足，請醫(yī)調(diào)委領(lǐng)導協(xié)調(diào)解決為盼！ 醫(yī)療機構(gòu)：（公章或簽名） 申請日期： 年 月 日 二、醫(yī)療糾紛人民調(diào)解申請書（患方） 患者姓名：××× 身份證 號：×××性別：×××住址：×××年齡：×××單位：×××職業(yè)：××× 委托代理人姓名：×××聯(lián)系電話：×××與患者關(guān)系：×××職務(wù)：×××地址：××× 申請日期：×年×月×日 醫(yī)療機構(gòu)名稱：×××就診科室：××× 有關(guān)事實經(jīng)過： 醫(yī)療損害 責任及理由： 具體請求（索賠金額）： 申請人簽字 申請日期： 年 月 日 三、申請仲裁的條件 1、有仲裁協(xié)議。 仲裁協(xié)議既是當事人授權(quán)仲裁機構(gòu)解決爭議的依據(jù)，也是排除法院司法 管轄權(quán) 的依據(jù)。因此，當事人之間訂有仲裁協(xié)議是當事人申請仲裁的必要前提，如果沒有仲裁協(xié)議，而只有一方當事人的仲裁申請，仲裁委員會不得受理。 2、有具體的仲裁請求和事實、理由。 即申請人請求仲裁委員會予以保護的合法權(quán)益以及要求被申請人履行實體義務(wù)的具體內(nèi)容。當事人申請仲裁后，其所提出的仲裁請求是否合理，所依據(jù)的事實是否真實，理由是否正確，需要由仲裁委員會進一步確定，當事人提出仲裁申請時，只要提出具體仲裁請求和事實、理由即可。 3、屬于仲裁委員會的受案范圍。 當事人申請仲裁解決的爭議事項必須屬于《 仲裁法 》第2條規(guī)定的范圍，并且不屬于《仲裁法》第3條規(guī)定的不能仲裁的事項。