機動車保險理賠案例分析

關于投保人可以通過保險公司熱線服務報案交通事故理賠有爭議的案例 ，這是辦理異地車險理賠必走的流程，關系到車主是否可以享受到理賠服務，報案時間的早晚，也會直接影響到理賠時間的快慢。那么，下面是我為大家整理的機動車保險理賠案例分析，歡迎大家參考學習。

被保險人未履行通知義務(一)

案例

某廠與某保險公司簽訂交通事故理賠有爭議的案例 了機動車保險合同，投保險種為車輛損失險、第三者責任險等。在保險期限內，該廠駕駛員駕駛所投保的車輛發(fā)生重大交通事故，賠償被害人 15.6 萬余元。該投保車輛核定載重量為 10 噸，發(fā)生事故時，該車卻載重至 48 噸。主管部門依據《道路交通事故處理辦法》作出交通事故責任認定書，認定駕駛員因違章超載剎車失效，造成事故，負全部責任。事后，該廠依據機動車保險合同向保險公司索賠，保險公司拒賠。該廠訴至法院，要求保險公司承擔賠償責任。

法院判決

一審法院認為，該廠與保險公司簽訂的機動車輛保險合同，為有效合同。保險車輛雖在保險期限內發(fā)生交通事故造成損失，但車輛裝載不符合規(guī)定，該廠要求保險公司支付賠償保險損失的理由不能成立，不予支持。根據我國保險法第三十六條之規(guī)定，判決駁回該廠要求保險公司賠償保險損失的訴訟請求。

該廠不服，上訴至二審法院。二審法院在審理過程中，雙方和解，該廠撤回上訴。

審判評析

這是一起保險合同糾紛案。該廠以投保單的形式提出了保險要求，經保險公司承保，雙方并就保險的條款達成了協(xié)議，故雙方之間保險合同關系成立。保險人是否應承擔賠償責任是本案的焦點。筆者認為，無論從現行的法律規(guī)定，還是法理上分析，保險公司均有權拒賠。

一、保險公司已就保險合同中的免責條款盡到明確說明義務，免責條款生效

依據我國保險法第十六條第一款、第十七條之規(guī)定，保險人就保險合同的條款內容應負向投保人說明的義務，對保險合同中有關于保險人責任免除條款的，保險人在訂立合同時應當明確說明，否則，責任免除條款不產生法律效力。因此保險人是否就免除責任的條款盡到了明確說明義務，是保險人將來能否援引該免責條款抗辯的前提條件。本案被保險人與保險人簽訂的機動車輛保險合同背面所附的機動車輛保險條款中 “ 責任免除 ” 部分及投保人、被保險人違反法定、約定的義務時保險人 “ 有權拒絕賠償或自書面通知之日起解除保險合同 ” 的約定，均應是保險合同中有關保險人的免責條款(其中也包括保險合同的約定解除權)。上述條款，通過保險人在保險單中的 “ 明示告知 ” 以及被保險人在投保單中 “ 對責任免除和被保險人義務條款明確無誤 ” 的表示表明交通事故理賠有爭議的案例 ：被上訴人在訂立該保險合同時，已經就保險合同的條款特別是責任免除部分盡到了明確說明的義務。因此，免責條款產生法律效力。

筆者認為，我國保險法規(guī)定的保險人對免責條款的明確說明義務，實際上給保險人提出了超出一般人可以預見的注意義務，目的`似乎在于充分保護被保險人和受益人的利益。但從保險業(yè)務的發(fā)展及保險實踐的操作看，此規(guī)定大有需要探討之處。對免責條款進行 “ 說明 ” 似可操作，但如何做到使投保人或被保險人 “ 明確 ” 在實踐中較難衡量。因為是否就合同的條款明確，應該以投保人或被保險人主觀判斷作為標準，讓保險人以證據去證實投保人或被保險人主觀狀態(tài)，似乎強人所難，對保險人來說也是不公平的。既然法律設置了對保險條款有歧義時可以援用對保險人不利的解釋，似乎不應再以是否明確作為合同條款產生效力與否的依據。

二、保險人不利解釋條款并非只要被保險人對合同條款提出異議就援用

本案雙方在保險條款中明確約定： “ 保險車輛裝載必須符合《道路交通管理條例》中有關機動車輛裝載的規(guī)定，使其保持安全行駛技術狀態(tài) ” ，同時約定 “ 在保險合同有效期限內，保險車輛轉賣、轉讓、贈送交通事故理賠有爭議的案例 他人、變更用途或增加危險程度，被保險人應當事先書面通知保險人并申請批改 ” ，并且約定被保險人不履行規(guī)定義務的，保險人有權拒絕賠償或自書面通知之日起解除保險合同。上述約定既然已經成為保險合同的內容，雙方當事人就應受其約束。從其內容上看，上述條款不僅僅規(guī)定了被保險人的義務， “ 保險人有權拒絕賠償或自書面通知之日起解除保險合同 ” 的約定，同時也應是保險人在被保險人不履行上述義務時免除責任的條款。關于車輛裝載問題，國務院發(fā)布的《中華人民共和國道路交通管理條例》第三十條明確規(guī)定 “ 不準超過行駛證上核定的載重量 ” ，該規(guī)定為行政法規(guī)的強制性規(guī)定，通常人們是應當是明知的，特別是本案司機作為專業(yè)駕駛人員，對車輛的裝載規(guī)定更應明確，故保險條款第二十五條關于車輛裝載的約定并非不明確或不好操作。因此，被保險人認為屬于雙方對保險條款的解釋有爭議，法院應作出有利于被保險人的解釋的理由不能成立。

三、被保險人負有保險標的的危險程度增加時及時通知的義務

從被保險人車輛行駛證上看，投保車輛的核定載重量為 10 噸，其卻故意違反行政法規(guī)的強制性規(guī)定，嚴重超載至 48 噸，導致交通事故的發(fā)生，且此為交通事故發(fā)生的惟一原因(駕駛員已受刑事追究)，該嚴重超載行為一方面為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》的違法行為，另一方面也是違反雙方所簽訂的保險合同的違約行為。合同中已約定了此種情況下保險人應免責，且依照保險法第三十六條的規(guī)定，在保險合同的有效期內，保險標的的危險程度增加的，被保險人按照合同約定應當及時通知保險人。本案被保險人嚴重超載運輸增加了保險標的的危險程度，直接導致了保險事故的發(fā)生，且未履行通知義務，保險人就該保險事故不應承擔賠償責任。

財產保險合同成立后，保險標的的危險程度增加，應考慮到保險人的利益以合理地調整保險人的危險負擔。因此保險法設置了被保險人危險增加的通知義務，以便保險人辦理批改手續(xù)或增收保險費，否則，保險人因保險標的的危險增加所引起的損失，不承擔保險責任。按現行保險法的規(guī)定理解，危險程度增加的通知義務似為約定義務而非法定義務，此條規(guī)定對保險人似有不公平之處，筆者認為，應將此項義務修改為投保人或被保險人的法定義務。

被保險人未履行通知義務(二)

案例：

福建省永定縣法院審理了一起因投保人未履行通知義務而遭保險公司拒賠的保險合同糾紛案，依法判決駁回原告羅某要求被告某保險公司賠償其投保車輛損失 6 萬元的訴訟請求。

1999 年 12 月，原告羅某購買了一輛貨車，購車后在某保險公司上了車輛保險，保險期限為 1 年。 4 個月后，羅某將該車轉讓給廣東的張某，并在交警部門辦理過戶(遷出)登記手續(xù)。隨后羅某隨車前往廣東協(xié)助張某辦理車輛過戶(遷入)登記手續(xù)時，發(fā)生了交通事故，造成兩人死亡，車輛嚴重損壞。事發(fā)后，羅某要求保險公司賠償損失，保險公司以車輛轉讓車主未事先履行通知義務為由拒絕賠償，羅某遂訴至法院。法院經審理認為，投保車輛從交易之日起，風險責任已轉移給張某。羅某與保險公司簽訂的保險合同約定 “ 在保險合同有效期內，保險車輛轉讓、贈送交通事故理賠有爭議的案例 他人、變更用途或增加危險程度，被保險人應當事先通知保險人并辦理相關手續(xù)。被保險人如不履行上述規(guī)定的義務，保險人有權拒絕賠償或自書面通知之日起解除保險合同 ” 。但羅某并未履行 “ 事先通知 ” 保險人的義務，因此保險公司有權拒絕羅某提出的索賠請求。

點評：

中華人民共和國保險法第三十四條明確規(guī)定：保險標的的轉讓應當通知保險人，經保險人同意繼續(xù)承保后，依法變更合同。同時，《機動車輛保險條款》第二十三條也規(guī)定： “ 在保險合同有效期內，保險車輛轉賣、轉讓、贈送他人或變更用途，被保險人應當事先書面通知保險人并申請辦理批改。 ” 根據以上條款，被保險人轉賣車輛應當事先書面通知保險人。本案的關鍵是羅某應當在何時通知保險公司。羅某在交警部門辦理完畢過戶(遷出)登記手續(xù)，此時機動車的所有權已經轉移到新的車主張某，張某成為新的機動車所有人，風險責任已轉移給張某。根據我國機動車登記辦法的規(guī)定：已辦理轉出登記的機動車，機動車所有人應當自辦結轉出登記之日起九十日內，填寫《機動車登記申請表》，向轉入地車輛管理所申請轉入登記，并交驗車輛。據此可以看出，機動車遷出手續(xù)辦理完畢就已經完成了機動車輛所有權的轉移，所以原車主羅某應當在辦理上述手續(xù)之前通知保險公司。由于羅某沒有告知保險公司進行保險合同的變更，在機動車所有權發(fā)生轉移以后發(fā)生的損失不能依據原來的保險合同向保險公司索賠。

;

1.醫(yī)療費交通事故理賠有爭議的案例 ，朱某某共產生102323.98元交通事故理賠有爭議的案例 ，有相應的醫(yī)療文證予以證實，且與本次交通事故具有關聯性，本院予以認定，其中非醫(yī)保用藥為9232.40元。

2.營養(yǎng)費，朱某某主張1800元（20元/天×90天），符合法律規(guī)定，本院予以認定。

3.誤工費，朱某某主張18000元（100元/天×180天）。朱某某主張事發(fā)前從事農田耕種及打零工，日工資100元，但僅提交交通事故理賠有爭議的案例 了泰興市分界鎮(zhèn)長生社區(qū)居民委員會出具的證明，未提交其交通事故理賠有爭議的案例 他證據予以佐證，對其主張的金額，本院不予支持。但考慮其事發(fā)時尚未到達退休年齡，尚能從事一定的勞作，結合其年齡及本地區(qū)同行業(yè)收入水平，本院認定按80元/天計算，誤工期限180天，誤工費為14400元。

4.護理費，朱某某主張9000元（100/天×90天）。結合其傷情及護理依賴程度，本院認定按100元/天計算，護理期限90天，護理費為9000元。

5.殘疾賠償金，朱某某主張106137.80元（55862元/年×10%×19年），符合法律規(guī)定，本院予以認定。平安保險公司要求按80%的比例計算殘疾賠償金的辯稱理由，無事實和法律依據，本院不予采納。

6.精神損害撫慰金，朱某某主張5000元，其因本起事故致殘，造成較大的精神打擊，本院酌定4000元。

7.交通費，朱某某主張4410元，交通費的使用應當遵循合理使用、乘坐公交車輛的原則，結合朱某某的醫(yī)療地點及傷情，本院酌定1200元。

上述損失合計238861.78元，其中非醫(yī)保用藥9232.40元，由孫黎明承擔，其余損失229629.38元，由平安保險公司予以賠償。鑒于平安保險公司墊付60000元、孫黎明墊付40000元，故平安保險公司尚應賠償朱某某138861.78元、給付孫黎明30767.60元。

1.醫(yī)療費交通事故理賠有爭議的案例 ，孫某某主張30069.44元交通事故理賠有爭議的案例 ，其中29947.44元有醫(yī)療文證證明，本院予以認定交通事故理賠有爭議的案例 ；其余122元的門診費發(fā)票患者姓名非孫某某，本院不予認定。29947.44元中非醫(yī)保用藥為776.58元。

2.住院伙食補助費，孫某某主張500元（20元/天×25天）。人民財保泰興公司無異議，本院予以認定。

3.營養(yǎng)費，孫某某主張1800元（20元/天×90天）。人民財保泰興公司無異議，本院予以認定。

該項損失合計32247.44元，由人民財保泰興公司在交強險責任限額內賠償18000元，在商業(yè)三者險責任限額內賠償8484.26元，合計26484.26元；由翟軍賠償776.58元。

二、傷殘費用賠償項目

1.護理費，孫某某主張9000元（100元/天×90天）。孫某某主張按100元/天的標準計算護理費，結合其傷情及護理依賴度，本院予以認定，護理期限計算90天，護理費為9000元。

2.誤工費，孫某某主張34230元（163元/天×210天）。孫某某主張按163元/天的標準計算誤工費，不超過其事發(fā)前六個月的平均工資，本院予以認定。事發(fā)后七個月其單位發(fā)放工資18886元，應當予以扣除，孫某某的實際誤工損失為15344元。

3.殘疾賠償金，孫某某主張223449.60元（55862.40元/年×20年×20%）。人民財保泰興公司無異議，本院予以認定。

4.精神損害撫慰金，孫某某主張10000元。其因本起事故致殘，造成較大的精神打擊，本院酌定為7000元。

5.交通費，孫某某主張800元。交通費的使用應當遵循合理使用、乘坐公交車輛的原則，結合其醫(yī)療地點及傷情，本院酌定為600元。

該項損失合計255393.60元，由人民財保泰興公司在交強險責任限額內賠償180000元，在商業(yè)三者險責任限額內賠償49005.84元，合計229005.84元。

三、財產損失賠償項目

車輛損失，孫某某主張2190元，有維修費票據及維修清單為證，本院予以認定。

該項損失計2190元，由人民財保泰興公司在交強險責任限額內賠償2000元，在商業(yè)三者險責任限額內賠償123.50元，合計2123.50元。

以上三項損失，人民財保泰興公司應賠償257613.60元，返還劉榮成1750元后，其尚應賠償孫某某255863.60元；翟軍應賠償孫某某776.58元，奔騰運輸公司承擔連帶賠償責任。

【事實經過】2007年5月25日中午時分，本案原告王某(行人一方)在滬松公路6888號處由東向西橫穿馬路，本案被告于某(機會車一方)由南向北行駛，當時雨天，發(fā)生道理交通事故，導致王某住院33天，共計花費醫(yī)藥費等7518.15 元 。2007年11月3日，王某經華東司法鑒定中心鑒定，傷殘等級為十級，給予治療休息期120日，營養(yǎng)期60日，護理期90日。2007年11月15日，王某將于某、張某(車主)以及保險公司告上法庭，要求賠償醫(yī)療費、誤工費、傷殘賠償金以及精神撫慰金等共計81656.40元。

【本案焦點】根據本案實際情況，有以下幾個焦點問題交通事故理賠有爭議的案例 ：

1、 肇事車輛案發(fā)時屬于脫保期間(即未投交強險);

2、松江交警部門未做責任認定;

3、原告是某公司法定代表人，年薪20萬元;

4、原告構成傷殘等級，需要按規(guī)定標準進行賠償;

5、原告雖然是農村戶口，但也在上海生活居住三年。

【法律適用】根據本案的實際情況，主要適用法律法規(guī)及司法解釋如下：

1、《上海市機動車道路交通事故賠償責任若干規(guī)定》第三條第一款，“本市依法實行機動車第三者責任強制保險(以下簡稱強制保險)制度，強制保險的責任限額為4萬元”。

2、《上海市機動車道路交通事故賠償責任若干規(guī)定》第五條，“機動車與非機動車駕駛人、行人發(fā)生交通事故的，由機動車投保的保險公司在強制保險的責任限額內按照實際損失賠付;機動車未投保強制保險的，由機動車一方在應當投保的責任限額內按照實際損失承擔賠償責任”。

3、《最高人民法院民一庭關于經常居住地在城鎮(zhèn)的農村居民因交通事故傷亡如何計算賠償費用的復函》，“在城市經 商 、居住，其經常居住地和主要收入來源地均為城市，有關損害賠償費用應當根據當地城鎮(zhèn)居民的相關標準計算”。

【代理思路】本案中，律師代理的是被告于某和張某。就本案特點而言，對被告明顯不利，但是律師經過仔細研究，還是爭取在以下幾個方面有所突破：

1、證明原告對本起交通事故負有責任。交通事故理賠有爭議的案例 我們到松江交警部門調取交通事故理賠有爭議的案例 了事故現場圖，證明案發(fā)時原告并沒有按規(guī)定在人行橫道行走。實際庭審中，法庭也采信了交通事故理賠有爭議的案例 我們的意見，主張行人和機動車按三七劃分責任，對此原告沒有提出異議。

2、證明原告誤工損失方面證據與事實不符。對此，我們主動調取了原告所任公司的工商檔案材料，審計 報告證明，該公司05年沒有經營性收入，06年雖然有經營性收入，但全年應付工資僅6萬元，顯然與原告主張年薪20萬元的主張不符。同時，我們也去該公司的經營場所進行了現場拍照。為進一步說明這個問題，我們還利用了原告提供的證據，其提供的《上海市外來人口暫住證》和《交警部門詢問筆錄》中，原告自稱是個體戶，而不是某公司的法定代表人。實際庭審中，法庭對沒有采信原告的要求，主張按批發(fā)、零售貿易行業(yè)一般人員標準計算誤工費。當然，也沒有采信我們的主張，即本市最低工資支付計算誤工費。

@2019