法律分析：一般來說交通事故分期付款協議書 ，交通事故賠償協議是雙方在自愿、合法的基礎上所簽訂的交通事故分期付款協議書 ，具有法律效力。但是賠償協議如果存在重大誤解、顯失公平、以欺詐、脅迫的手段或者乘人之危，使對方違背真實意思等情形，那么該賠償協議屬于可撤銷的合同。(可撤銷合同，所謂可撤銷合同是指合同因欠缺一定的生效要件，其有效與否，取決于有撤銷權的一方當事人是否行使撤銷權的合同?？沙蜂N合同是一種相對有效的合同，在有撤銷權的一方行使撤銷權之前，合同對雙方當事人都是有效的。)

法律依據：《中華人民共和國民法典》 第一百四十三條 具備下列條件的民事法律行為有效：

（一）行為人具有相應的民事行為能力交通事故分期付款協議書 ；

（二）意思表示真實；

（三）不違反法律、行政法規(guī)的強制性規(guī)定，不違背公序良俗。

交通事故協議書

在當下社會，很多場合都離不交通事故分期付款協議書 了協議，簽訂協議可以保障自身的權益不被侵害。那么協議怎么寫才能發(fā)揮它最大的作用呢？下面是我為大家整理的交通事故協議書，歡迎大家分享。

交通事故協議書1

甲方：_____，性別_____，族別_____，出生于_____年_____月_____日，籍貫_____，住址_____，身份證號：_____。

乙方：_____性別_____，族別_____，出生于_____年_____月_____日，籍貫_____，住址_____，身份證號_____：

因甲方_____ 駕駛摩托車_____ 從_____ 到_____方向行駛，在行至_____處與×××駕駛的車牌為"××××××"貨車相撞，致×××受傷?！痢痢潦軅^重，在縣人民醫(yī)院住院治療。現在治療已經告一段落，×××已基本康復。

經甲乙雙方在平等、公平、誠信的基礎上協商，達成如下協議，雙方共同遵守，任何一方不能反悔。

一、甲方兩人在縣人民醫(yī)院治療的醫(yī)療費用×××××元(大寫：×萬×仟元整)由乙方支付;

二、除醫(yī)療費用外，乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣××××元。(大寫：×仟×佰×拾元)。該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無關)。本款包括住院伙食補助費、住院護理費、誤工費、交通費等所有費用。甲方收到該款后，是否繼續(xù)進行復查(或治療)由甲方決定，費用由甲方自行承擔，與乙方無關。病情的變化結果與乙方無關。

三、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負，各自的修理費各自承擔。

四、雙方當事人在協議上簽字后，乙方應當場支付賠償費用。

五、甲方收到該款后，放棄了任何形式的賠償和補償。不得以任何理由和借口糾纏乙方，包括向任何機關和部門通過訴訟或非訴訟的形式再主張權利。

六、甲、乙雙方簽字后，甲方將向保險公司索賠的權利全部轉移給乙方，且甲方有義務協助乙方辦理保險索賠。甲方應在簽訂《協議書》當日向乙方提供身份證復印件及住院病歷復印件。

七、甲方向乙方提供保險索賠的相關證件后，由乙方自行辦理保險索賠事宜。如果索賠不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功，甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進行分配。

八、本協議一式三份，甲方兩份、乙方一份。

九、本協議雙方簽字(或蓋章)后生效。

甲方(兩人)： 乙方：

年_____月_____ 日 年_____月____日>合同范本

交通事故協議書2

甲方：________

乙方：________

對于20____年1月15日發(fā)生的交通事故，經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議：

一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計45000.00元人民幣（包括已經支付的20xx.00元）

二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養(yǎng)人生活費、后續(xù)治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。

三、本協議簽定時，甲方須支付給乙方所剩余的43000.00元。

四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。

五、本協議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。

六、在甲方賠償乙方后，在甲方向保險公司理賠時，乙方應積極配合甲方和保險公司的工作，內容包括做傷殘鑒定等等，如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時，乙方應當返還甲方應當由保險公司理賠的金額。

七、本協議自雙方當事人簽字后生效。

八、 本協議一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。

甲方（簽字） 乙方（簽字）

年 月 日 年 月 日

交通事故協議書3

甲方：A某

乙方：B某

事故經過：

20xx年10月1日時 分，A某駕駛(私家車公車?)的牌號為(多少)號的(什么牌子車)XXX沿長(什么)路由(哪)向(哪)行駛至(什么)叉口拐彎處時，遇B某，一人騎電動自行車沿(什么)道由(哪)向(哪)經過那條路怎么走的，A某XXXXX號轎車后部(左右?)側碰撞電動車(哪個部位)，致B某(哪里)受傷，造成交通事故。該起事故后經(哪里認定)由A某負事故全部責任。

現甲、乙雙方經過充分協商，達成如下和解協議：

1、甲方賠償乙方醫(yī)藥費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、誤工費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金、交通費、衣物損失費、義牙更換費、鑒定費等各項費用合計人民幣壹仟元(1000元)整。

2、本協議簽訂當日甲方需一次性將1000元的賠償款全部支付給乙方。

3、本協議簽訂之后甲、乙雙方再無其他任何糾紛，乙方不得就本次交通事故所導致的損害向甲方主張任何權利。

4、本協議簽訂當日乙方向甲方提供如下材料原件：

(1)B某：門診病例一份;證明一份;出院記錄三份。

(2)醫(yī)療費收據、鑒定費發(fā)票共計XX張，金額為XXXX元。

本協議一式兩份甲、乙雙方各執(zhí)一份，由雙方各保留一份，本協議自簽訂之日起生效，具有同等法律效力。

甲方：乙方：

年月日年月日

交通事故協議書4

甲方：羅mm，男，漢族，xx年 1月出生，住xx省某某縣xx鎮(zhèn)偏巖村8組，身份證號碼：

乙方：李某某，男，漢族， 年11月出生，住xx省某某縣城東鄉(xiāng)xx村7組 ，身份證號碼：

x年4月28日凌晨，乙方駕駛自己的摩托車在下班回家途中，不幸撞上由甲方駕駛的停在大竹縣某鎮(zhèn)偏巖村民主叉路旁國道邊(甲方自己的家門口)的川貨車發(fā)生交通事故，現雙方就相關的責任情況和賠償問題達成以下協議：

第一條、經過乙方提議，本著體諒弱者，甲方基本同意此事故責任為雙方同等責任，如果此同等責任約定被推翻或不成立，乙方的費用和今后的傷殘與甲方無關，由乙方自行負責。

第二條、因為甲方投交了保險，乙方是廠里的職工，其相關的賠償項目和標準按法律法規(guī)規(guī)定辦理，由甲方在保險公司理賠范圍內進行報銷后按照規(guī)定支付給乙方后，( 乙方不得再向甲方以同等責任的理由找甲方進行任何費用的賠付和承擔)，但乙方可以按規(guī)定進行申請工傷認定以及申請工傷賠付。

第三條、甲方已經先行墊付了人民幣15000元(大寫人民幣壹萬五千元整)給乙方進行住院治療，如果今后乙方在保險理賠后，應當扣除人民幣15000元(大寫人民幣壹萬五千元整)歸還給甲方，剩余的錢甲方不得以任何理由扣押，如數交給乙方，在此以后的`費用甲方不再承擔。

第四條、甲方在今后進行辦理相關保險賠付的過程中，乙方應當提供保險公司按規(guī)定所需要的有關資料和文件手續(xù)，否則，相關責任應當由乙方自行承擔。

第五條、此協議是甲方和乙方的真實意思表示，不存在欺詐、脅迫、乘人之危等情形。甲方和乙方自愿承擔相應的法律后果。

第六條、此協議為補充協議，以前的協議與本協議不一致的，以本協議為準。

第七條、此協議一式兩份，經甲方和乙方簽字之日起生效，兩份協議具有同等法律效力，甲方和乙方各執(zhí)一份。

甲方簽字：

乙方簽字：

日期：

日期：

交通事故協議書5

甲方： 身份證號：

乙方： 身份證號：

甲、乙雙方經友好協商就 年 月 日發(fā)生交通事故一案自愿達成如下賠償協議：

1、雙方確認乙方因交通事故產生醫(yī)療費、殘疾賠償金、被撫養(yǎng)人生活費、誤工費、護理費、交通費、伙食費、法醫(yī)鑒定費、車損共計（）元整。

2、雙方約定上述賠償除由交強險保險公司賠付之外，剩余部分由甲方一次性賠償乙方人民幣一萬六千元整（￥16000）一次性了結本案。

3、協議簽訂后乙方保留對交強險保險公司索賠的權利，乙方承諾日后若通過訴訟的方式對交強險保險公司提起訴訟，則不在訴訟中再對甲方提出索賠請求。

4、協議簽訂后，乙方不再就本次交通事故提出超出本協議賠償范圍之外的其他賠償要求，乙方收錢后雙方一次性終結本案，日后互不追究法律責任。

5、本協議一式三份，自雙方簽字生效，甲乙雙方各執(zhí)一份，交警部門留存一份。

甲方: 乙方：

年 月日 年 月 日

交通事故協議書6

甲方(姓名)：___________，性別：____，出生年月：_____年_____月_____日，民族：___________

身份證號碼：___________

住址：___________省___________

乙方(姓名)：___________，性別：____，出生年月：_____年_____月_____日，民族：___________

身份證號碼：___________

住址：___________省___________

_____年_____月_____日，甲駕駛粵B_____號車輛行駛至_路段，因未確保駕駛安全，撞到了行人乙，導致乙受傷的交通事故，經交管部門認定，甲負事故全部責任，乙無責任。現甲乙雙方就交通事故賠償事宜達成一致意見，賠償協議如下：

一、賠償總額：___________元

甲方自愿賠償給乙方各項損失共計_元人民幣。該賠償款包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養(yǎng)人生活費、后續(xù)治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。

二、支付方式及日期：_____年_____月_____日

甲方于賠償款協議簽訂之日一次性向乙方付清賠償款。

三、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方及任何第三方提出賠償要求或提出訴訟。

四、本協議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。

交通事故協議書7

甲方：

乙方：

事故概括：月 日時左右， 號 車在 時，由 向 行駛的 車發(fā)生碰撞，造成兩車受損的交能事故。就此事故賠償事宜、本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議交通事故分期付款協議書 ；

一、甲方一次性支付給乙方損失費元），另甲方支付乙方從 年 月 日起至車修好期間的停車費，每停車天 元整（￥： 元）計算，修車、拖車等費用一切由甲方承擔。

三、上述費用支付給乙方后，后果與甲方無任何關系。

四、甲方支付所有金額后，乙方任何一人就此保證不以任何形式、任何理由就此次事故向甲方要求其他任何費用

五、甲方履行付款義務后，就此事處理即告終，甲乙雙方之間不在有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。同時，乙方不再追究甲方任何責任。

六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

七、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方對此協議處理結果完成滿意。

八、本協議為一次性終結處理協議。

九、本協議自甲乙雙方簽字時生效，本協議一式 份，甲乙雙方每人各執(zhí)份。

甲方代表：

乙方代表：

年 月 日

交通事故協議書8

一、雙方當事人

甲方：謝xx，男，36歲，xxx村人。

乙方：秦xx，男，22歲，xxx山東xx士官學校，學員(xxx村)。

二、交通事故基本事實及雙方責任：

20xx年2月25日18時30分，甲方謝xx駕駛xxx拖拉機與乙方xx駕駛的xxx兩輪摩托車在紅xxx100M路段發(fā)生相撞導致交通事故，造成乙方秦xx受傷，摩托車損害。經xxx交通警察支隊郯城大隊第2702123號《交通事故認定書》認定：雙方負同等責任。

經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議：

1、甲方謝士x自愿賠償給乙方秦xx各項損失共計壹萬元人民幣(包括已經支付的7000元)。

2、第一項的損失賠償包括車輛損失賠償。

3、本協議簽定時，甲方必須支付給乙方所剩余的3000元。

4、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償。

5、本協議自雙方當事人簽名按印后生效。

6、本協議一式二份雙方各存一份。

三、當事人簽名

協議人：

甲方：xx

乙方：xx

xx年xx月xx日

交通事故協議書9

當事人：________（肇事方）

男

________年出生

漢族

身份證號：________

住址：________

聯系方式：________(以下簡稱甲方)。

委托代理人：________(有委托代理人就寫，沒有就不用)

當事人：________(受害方)

男

________年出生

漢族

身份證號：________

住址：________

聯系方式：________(以下簡稱乙方)。

委托代理人：________

________年________月________日，在什么地區(qū)什么地段發(fā)生什么樣交通事故造成李某受傷或(死亡)，交通事故發(fā)生后，甲方立即采取超常規(guī)和積極搶救措施將乙方送到________醫(yī)院治療，經診斷：(把診斷寫上)。在此期間乙方共花費醫(yī)療費________萬元，乙方在________醫(yī)院住院已____________天進行康復休養(yǎng).目前傷勢已經基本痊愈，根據________醫(yī)院的主治醫(yī)師的意見可以回家進行調養(yǎng)。乙方病情痊愈后，多次找到甲方請求調解，并請求給予一次性處理。甲方在乙方的一再要求下，同意乙方的請求。為此甲乙雙方本著公平，自愿的原則，就交通肇事損害賠償一事，經過雙方充分的協商，協商一致的情況下，達成如下協議：

一、乙方的傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復的時間等基本情況，甲乙雙方均已了解和認可。

二、甲方已替乙方支付的醫(yī)療費________萬元，由甲方承擔。

三、甲方同意乙方的要求，一次性付給乙方________萬元人民幣整(其中包括護理費用，誤工費，傷殘補償金等費用)。

四、乙方在簽訂此協議書后，自愿放棄追究甲方的一切責任的權利。

五、乙方一經簽訂此協議，甲方給付的賠償款為乙方現在或將來、直接或間接與此次事故有關的索賠的費用最終和全部賠償數額。

六、甲方與乙方簽訂此協議后，(并且公證書下達后)應當立即給付乙方________萬元人民幣(如果一次性不能付清，可以分期給付) 。

七、甲方在付清錢款后，乙方應當將住院期間的醫(yī)療票據全部給付甲方。如果找不到原件票據應當出具書面說明。

八、乙方收到上述賠償金后，甲、乙雙方就此次交通事故的賠償問題已解決完畢，今后雙方互不追究由此引起的一切責任。

九、(1)本協議甲乙雙方簽定后，一方出現反悔或違反此協議的規(guī)定，根據中華人民共和國合同法>的相關規(guī)定，違約方將承擔違約責任，將支付給對方違約金____________元(一般不超過金錢數額的20%)。

(2)如果甲方違反此協議其不得向乙方索要已經給付的錢款，并應再給付乙方____________元的違約金(一般不超過金錢數額的20%)。如果乙方違反此協議，應當將原來甲方給付的錢款全額退回，并再給付乙方____________元的違約金(一般不超過金錢數額的20%)。

十、本協議一式兩份，(自公證部門公證后生效)甲乙雙方各執(zhí)一份。

雙方對未盡事宜協商解決，協商解決不成時，交由____________人民法院裁決。

我們上述協議完全真實、合法，如果有虛假愿意承擔法律責任。

甲方：__________

乙方：__________

見證人(需要兩個無利害關系人)：__________

_______年________月________日

交通事故協議書10

甲方：_____，男，漢族，云南省大理州__縣__鎮(zhèn)__村人。身份證號__________駕駛證號_____，系_____號面包車駕駛員。

乙方：_____，女，漢族，云南省大理州__縣__鎮(zhèn)__村人。身份證號__________駕駛證號_____，系該交通事故受害人。

20__年__月__日晚，甲方駕駛一輛白色面包車在大理州__縣__鎮(zhèn)__村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚，甲方立即將乙方送至__縣醫(yī)院緊急救治。住院期間，乙方家人一直陪伴照顧。20__年X月__日，乙方治愈出院?，F雙方友好協商，并經雙方家屬同意，就該交通事故的相關賠償事宜協議如下：

一、乙方住院期間已經產生的醫(yī)療費用及其他必要費用全部由甲方承擔。

二、出院后，甲方一次性付給乙方營養(yǎng)費____元、誤工費__X元、護理費____元、住院伙食補助費__X元、復查費__元等費用，合計____X元。

三、以上各項費用一次性付清。自此，甲方的賠償責任完全消除，乙方自愿承擔該事故可能導致的隱形傷害風險，不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任。

四、本協議一式三份，雙方各持一份，__交警大隊備案一份。

甲方(簽字)：年月日

乙方(簽字)：年月日

交通事故協議書11

甲方：_____，性別：____，____族，_______省_________市_________縣_________鎮(zhèn)_________村人。身份證號__________駕駛證號_____，系_____號面包車駕駛員。

乙方：_____，性別：____，____族，_______省_________市_________縣_________鎮(zhèn)_________村人。身份證號__________駕駛證號_____，系該交通事故受害人。

_____年_____月_____日晚，甲方駕駛__________車在__________市__________縣__________鎮(zhèn)__________村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚，甲方立即將乙方送至__________縣醫(yī)院緊急救治。住院期間，乙方家人一直陪伴照顧。_____年_____月_____日，乙方治愈出院?，F雙方友好協商，并經雙方家屬同意，就該交通事故的相關賠償事宜協議如下：

一、乙方住院期間已經產生的醫(yī)療費用及其他必要費用全部由甲方承擔。

二、出院后，甲方一次性付給乙方營養(yǎng)費__________元、誤工費__________元、護理費__________元、住院伙食補助費__________元、復查費__________元等費用，合計__________元。

三、以上各項費用一次性付清。自此，甲方的賠償責任完全消除，乙方自愿承擔該事故可能導致的隱形傷害風險，不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任。

四、本協議一式三份，雙方各持一份，__________交警大隊備案一份。

甲方（簽字）：_____年_____月_____日

乙方（簽字）：_____年_____月_____日

交通事故協議書12

開關車門的交通事故分期付款協議書 ；（六）違反交通信號的；（七）未按規(guī)定讓行的；（八）依法應負全部責任的其他情形。不符合上述規(guī)定的，各方當事人承擔事故同等責任。

二、全責方填甲欄，無責方填乙、丙欄；同等責任時，當事人各填一份。 三、當事人是指事故車輛駕駛人。

《》填寫說明

當事人應按下列規(guī)定填寫《》： （一）填寫《協議書》，要字跡工整、項目齊全，各執(zhí)一份。 （二）事故時間一欄，須填寫阿拉伯數字，精確到分鐘。

（三）事故地點一欄，須填寫事故發(fā)生在某區(qū)某路（或路口）、某街的具體地點。

（四）姓名一欄，填寫各方當事人姓名，填寫前須核對各方駕駛證或身份證。

（五）車輛牌號、車型一欄，如實填寫。

（六）電話一欄，須填寫隨時可以聯系的電話號碼。

（七）保險公司一欄，填寫車輛投保交強險的保險公司簡稱。 （八）報案號一欄，填寫向保險公司索要的報案號。

（九）碰撞部位、事故成因、責任欄目中，在相應的“□”內劃“√”，有“其他事故成因”的需文字描述。

（十）當事人責任一欄，對應當事人所承擔的事故責任在相應的“□”內劃“√”，填寫完畢后，當事人共同簽名確認。

（十一）對于當事人自愿放棄保險索賠的，可以根據事故雙方的協議內容填寫，并簽名確認。

理賠中心地址及聯系電話

東陵分中心地址：大東區(qū)東陵西路2號

聯系電話：88458605

景興分中心地址：鐵西區(qū)北二中路8號

聯系電話：25112188

東塔分中心地址：大東區(qū)長安路115號

聯系電話：24324559

渾南分中心地址：渾南新區(qū)金輝街1號

聯系電話： 83601899

三臺子分中心地址：于洪區(qū)黃河北大街130號聯系電話：86377996

交通事故協議書13

甲方：

乙方：（以上均寫明、姓名、性別、出生XX年XX月XX日、民族、職業(yè)、住址、電話）

XX年XX月XX日時分，于xx駕駛小客車（內乘王XX、王x）由西向東行至****市xx區(qū)xx與xx國道交叉口西***公里處時，車輛駛入路北側與路樹相撞，造成**xx搶救無效死亡?，FXX（甲方）與XX（乙方）的***名近親屬（乙方）就XX死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費等共計****萬元（未包括喪葬費，喪葬費壹萬五仟元已經在本協議簽定前由甲方XX支付給了乙方XX的哥哥XX）。

二、甲方將上述****萬元于本協議簽訂后日內匯入乙方六人共同指定的銀行帳號。帳號為：

三、上述費用支付給乙方六人后，由乙方六人內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無關。

四、甲方履行匯款義務后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就xx死亡一事向甲方要求其他任何費用。

五、甲方履行匯款義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

七、本協議內容甲乙雙方共七人已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方共七人明白本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

八、本協議為一次性終結處理協議，

九、本協議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協議一式七份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份。

甲方：乙方：

XX年XX月XX日

交通事故協議書14

事故時間________________年___月___日___時___分

事故地點________________

a 姓名________________駕駛證檔案編號或住址________________電話________________

交通方式________________車號______________保險公司名稱或保險憑證號____________

b 姓名________________駕駛證檔案編號或住址________________電話________________

交通方式________________車號______________保險公司名稱或保險憑證號____________

當事人簽字：a____________; b ____________

賠償協議：

2. 當事人a同意______日內將當事人b車修復。

3.當事人a同意賠償當事人b事故損失費_______________元(大寫); 付款情況_________。

當事人簽字：a____________ ; b____________。

2.撤除現場后，協商賠償事宜。達成賠償協議后，當事人簽名確認。

3.當事人對事故事實及成因有爭議不即行撤離現場，或者協商賠償事宜未達成協議的，應當迅速報警等候處理。

4.當事人未達成協議或達成協議一方不履行的，另一方當事人可持本《當事人自行解決交通事故協議書》直接到人民法院提起民事訴訟。

交通事故協議書15

甲方(受害人)：xxxxxxxx

乙方(駕駛人)：xxxxxxxx

20xx年xx月xx日晚，乙方駕駛---車在---縣行駛時，將行人甲方致傷。事故發(fā)生后，乙方立即將甲方送往xxxxx醫(yī)院就診治療，經診斷傷勢較輕，甲方提出協商解決并由乙方簽署協議，現甲方經住院觀察，已決定于20xx年xx月xx日康復出院。

受傷人員認為自己傷情輕微，雙方當事人對于事故事實與成因沒有爭議，根據國家民事賠償有關法律規(guī)定，甲乙雙方自愿達成以下賠償協議：

1乙方承擔甲方住院期間的全部住院和治療費用。

2乙方承擔甲方后續(xù)治療、勞務、精神損失費xxxxxxx。

3本協議各項賠償費用共計(大寫)xxxxxxxxx(小寫)xxxxxxx。由乙方向甲方支付，甲方確認自乙方支付時起與本案再無任何關系，本案就此完結。

4雙方均認可以上賠償事項，甲方承諾不再提起任何與本案有關的訴訟和仲裁，以后甲方傷情和康復發(fā)生任何變化，乙方均不再負擔任何法律責任。

本協議一式兩份，甲乙雙方各持一份，雙方文本具有同等法律效力。

甲方簽字：

乙方簽字：

簽約日期：20xx年xx月xx日

時下交通事故分期付款協議書 ，分期還款融資業(yè)務相當盛行交通事故分期付款協議書 ，無論是單位還是個人都有可能會接觸到這樣的業(yè)務，如買房時的按揭貸款、分期付款購買大件商品等。下面是我給大家整理的一些關于分期還款 協議書 的模板，希望對大家有用。

分期還款協議書篇一

分期付款協議

甲乙雙方達成以下協議：

本車乙方尚欠甲方人民幣：貳拾捌萬元?280000，分十二個月還清。

第一月20xx年6月15日還款23700元;

第二月20xx年7月15日還款23300元;

第三月20xx年8月15日還款23300元;

第四月20xx年9月15日還款23300元;

第五月20xx年10月15日還款23300元;

第六月20xx年11月15日還款23300元;

第七月20xx年12月15日還款23300元;

第八月20xx年1月15日還款23300元;

第九月20xx年2月15日還款23300元;

第十月20xx年3月15日還款23300元;

第十一月20xx年4月15日還款23300元; 第十二月20xx年5月15日還款23300元;

甲方： 乙方：

年

月 日

分期還款協議書篇二

怡寧凈水機分期付款合同

甲方(怡寧凈水體驗館)：

乙方(購買方)：

雙方本著互利、平等、公正的原則，特定此合同。

一、乙方本次購買產品單價為 大寫

二、乙方在此次分期購買中所有錢款分三次付清，首次付款需繳納產品金額的30%為首次付款。

三、首次付款日期 金額 。二次付款日期 金額 。三次付款日期 金額 。

四、若乙方在履行日期內，未繳納應繳款項，甲方有權將乙方所購買的產品拆除。并沒收以繳納的錢款。

五、乙方在合同履行期內，不得將此次安裝的產品轉讓、買賣、他人。如違約，甲方可強行拆除此次安裝的產品。并沒收以繳納的錢款。

六、甲方在履行合同期間，若乙方遵守合同，甲方不得將此次安裝的產品拆除、轉讓、買賣。若甲方違約，要退回乙方所繳納的所有錢款。

七、望甲乙雙方遵守合同。若出現糾紛，可協商解決或向當地法院起訴。

八、本合同一式兩份。

甲方簽字： 乙方簽字：

日期 年 月 日

　 　分期還款協議書篇三

保留所有權汽車 買賣合同

出賣方(甲方)：

法定代表人：

地址：

業(yè)務電話：

買受方(乙方)：

地址：戶籍地：

身份證號碼：

聯系電話：

乙方采取分期付款的形式向甲方購車，為此，甲乙雙方依照《中華人民共和國合同法》以及相關的法律、法規(guī)，訂立本合同。

第一條 汽車品牌、型號、顏色、數量

乙方按自己的意愿選購 ____產 __________牌， 車型_____，發(fā)動機號為 _______，底盤號 __________，功率 kw_____，車架號 _____，外觀為____ 顏色的汽車壹輛。

第二條 汽車價格和付款方式

1、汽車價格：汽車總價款為人民幣(大寫) _____________元/輛(小寫￥：

_____________元)，以上價格僅為 提貨的裸購車款，并不含汽車因上牌、上路、營運等其他費用。

2、付款方式：應乙方的要求，甲方同意乙方采取分期付款的方式購買汽車，具體如下：

①首期付款：乙方于本合同簽訂之日，向甲方足額支付汽車總價的 ___%的首付款，即人民幣(大寫) ____ 拾____萬___仠 佰元整(小寫￥：

_____________元)。

②后續(xù)付款：乙方除首付款外的尚余購車款人民幣(大寫) 拾___萬___仟___佰___元整(小寫￥：_____元)，分 個月支付，自 ___年 ___月 ___日起每月支付金額 元直至乙方將尚余購車款付清為止，每月 __日前交至甲方。

3、由于乙方尚未支付的購車款，占用甲方資金按照有償的原則，乙方應向甲方支付資金占用費，資金占用費按每月 %的比例結算。即按乙方未付購車款總額乘以占用天數計付給甲方。

4、甲方收取乙方交付的款項，采取先結資金占用費再還購車款的結算方式，乙方提前交付購車款的，甲方應予以準許，資金占用費結算至乙方付清購車款的當月。乙方不得以任何理由逾期支付尚余的購車款和資金占用費。

第三條 乙方在下列程序完成后提車

1、乙方攜帶本人、配偶的居民身份證及結婚證復印件(復印件須由甲方與原件核對)，以及甲方認為需要的其他材料。

2、甲方審查上述材料的真實性并經核實后，甲乙雙方簽訂合同，乙方簽署有關法律文書。

3、乙方付清首期車款、上牌稅費、分期付款期間的 保險 費用等應付稅費。

4、汽車所有的移動，包括提車途中、定制車箱、裝修等工作均應由乙方負責，在此期間的風險責任(含交通事故)，由乙方承擔。

第四條 汽車的質量、驗收和交付方式

1、甲方向乙方出售的汽車，以生產廠家符合國家的全新整車技術質量標準，包括廠家產品出廠前對汽車的部分技術數據和結構變動未作聲明的其他技術指標為準。乙方在收車單簽字時未提出質量異議的，即視為乙方對汽車質量驗收合格和交付。

2、乙方如購買已上牌使用的汽車，其質量和其他技術指標以實物為準。

3、汽車交付乙方后，不得再對該車的車況、配置、部分改裝、規(guī)費標準收取等提出異議，也不得以此為由拒絕履行本合同或者相關合同的義務，汽車的滅失、毀損或等風險責任由乙方承擔。

4、汽車的售后服務，按生產廠家的規(guī)定執(zhí)行，甲方不承擔售后服務的任何費用。

第五條 擔 保

為確保乙方履行本合同規(guī)定之義務，雙方約定采取如下( )種擔保形式：

1、保證。乙方特請 為其提供連帶責任保證。保證范圍為：乙方尚欠購車款、應付資金占用費或利息、應付稅收、保險費、違約金以及應由乙方承擔的所有費用和因執(zhí)行本合同所引起的訴訟費、財產保全費、律師代理費、執(zhí)行費、評估、拍賣等甲方為實現債權的全部費用。保證期間為：自本合同簽訂之日起至

乙方最后一筆應付款到期后的 。

2、抵押：乙方提供本人或 所有的_____________財產為乙方全部債務提供抵押，當乙方未按本合同的約定及時支付購車款和資金占用費或利息以及各種稅收、保險費用時，甲方有權以該財產折價或拍賣、變賣該財產的價款優(yōu)先受償。抵押范圍為：乙方尚欠購車款、應付資金占用費或利息、應付稅收、保險費、違約金以及應由乙方承擔的所有費用和因執(zhí)行本合同所引起的訴訟費、財產保全費、律師代理費、執(zhí)行費、評估、拍賣等甲方為實現債權的全部費用。抵押需辦理登記的，所發(fā)生的費用由乙方承擔，并隨上牌稅費一次性向甲方繳清。抵押擔保期限為：自本合同簽訂之日起至乙方最后一筆應付款到期后的 。

3、擔保人在本合同簽字或蓋章的，即視擔?；虮ＷC合同成立并生效。

第六條 汽車所有權歸屬和所有權的轉移

1、分期付款期間，乙方未全部付清購車款和其他稅費前，甲方保留汽車的所有權，本合同項下的汽車所有權必須登記在甲方名下，乙方享使用、經營和收益的權利。若乙方與他人有訴訟之爭，也與該財產無關。

2、乙方在未付清全部購車款之前，有義務向他方聲明所使用的汽車的所有權屬于甲方的情況。乙方在使用和經營汽車時必須以自己的名義與他方建立動輸合同關系，因使用汽車或者經營活動中發(fā)生的任何虧損，或者造成第三方包括但不僅限于道路交通事故侵權損害，或者違法行為而被有關機關處罰等后果的，均由乙方獨自承擔全部法律責任。

3、乙方按合同付清全部車款及其他相關的費用后，汽車的所有權歸乙方，乙方應當在次月(也可協商時間)將汽車轉籍過戶至乙方或乙方指定的單位或個

人，所需費用由乙方承擔。

第七條 保 險

分期付款期間，為減少意外所造成的損失，乙方汽車必須按照國家規(guī)定投保第三者強制險和第三者商業(yè)險，并必須積極與保險公司溝通，使第三者商業(yè)險的投保金額最大化，甲方予以積極協助配合。其他險種必須根據銀行按揭貸款的要求足項、足額投保。投保手續(xù)由甲方在辦理汽車保險入戶時統一辦理，保險費用由乙方承擔。保險單由甲方統一保管并代辦理賠手續(xù)。

第八條 汽車轉籍或轉讓

乙方在未付清全部購車款與汽車有關的各項費用之前，要將本合同項下的汽車轉籍過戶或者轉讓他人的，甲方有權提前收回部分或全部購車款及資金占用費。

第九條 特別約定

有下列情況之一的，乙方同意甲方不必再以任何方式告知乙方，甲方即有權采用自行或者委托他人或者通過法院等方式收回汽車，并授權甲方可將汽車進行任何的處置，處置汽車的價格均由甲方決定，乙方均予以認可。甲方處置汽車的所得的款項可用于直接償付乙方未付清的購車款、各種稅費(含收回汽車后發(fā)生的稅費)和由此支出的所有費用包括但不僅限于因此造成汽車停運期間的任何損失和因收回、變賣汽車訴訟費、財產保全費、律師代理費、執(zhí)行費、評估、拍賣等甲方為實現債權的全部費用，全部由乙方承擔。乙方不得以任何理由提出異議。

如有剩余，退還給乙方，不足部分，仍由乙方承擔。

1、利用汽車從事違法活動的;

2、逾期支付購車款和與汽車有關的各項費用達60天的;

3、未按本合同約定投保第三者強制險和足額第三者商業(yè)險的;

4、未經甲方同意，擅自將汽車轉讓、轉租、抵押等損害或可能損害甲方利益行為的;

5、乙方發(fā)生重大變故，致使合同難以履行的或其他嚴重影響甲方權益行為的;

6、乙方在未付清全部購車款和與汽車有關的各項費用之前，若造成汽車毀損責任事故，影響汽車價值或正常營運的。

第十條 其他約定

1、乙方同意甲方以本合同的汽車作為抵押物向金融機構辦理貸款，貸款由甲方負責償還。

2、乙方同意在本合同項下的購車款及資金占用費付清和未作汽車過戶登記之前，甲方對該汽車保留所有權，乙方只對該汽車擁有使用權和經營權。在此期間，乙方有義務向他方聲明該情況，并以乙方的名義與他方建立 運輸合同 關系，甲方與乙方僅發(fā)生汽車買賣關系，沒有義務為乙方提供貨運業(yè)務。雙方也未就汽車的使用、經營進行任何合作、合伙等活動，沒有從中收取任何利益。

3、在分期付款使用汽車期間，因乙方使用汽車發(fā)生意外事故致使汽車對第三人造成人身傷亡和財產損失的，由乙方承擔法律和經濟的責任，與甲方無關。但乙方應及時 報告 保險公司和甲方，甲方可以給予必要的協助。如乙方交通事故

確需甲方派員處理，甲方可以予必要的配合，所需費用(含差旅費、律師代理費等)由乙方承擔。

4、乙方在使用、經營汽車期間，汽車的保養(yǎng)、維修費用和營運中應交的稅金、規(guī)費等全部由乙方承擔。乙方使用汽車在營運中出現的貨運糾紛，貨物損失等問題，由乙方承擔有關法律和經濟的責任，與甲方無關。

5、當事人在本合同記載的通訊地址、聯系電話為真實可靠。任何一方如通訊地址、聯系電話發(fā)生變更的，應在變更后的三天內，以書面的方式通知相對方。在沒有變動的書面通知之前，所有通知、函件均以本合同記載的通訊地址、聯系電話為準，通知或函件一經到達通訊地址，不論何種情況即視為送達。

6、甲乙雙方簽訂的與購車的有關合同，包括但不僅限于向銀行按揭貸款、借款、車輛代管合同、協議及委托授權書等均作為本合同的附件，與本合同具有同等的法律效力，甲方有權選擇分別履行或者合并履行。

第十一條 乙方逾期支付購車款的，按逾期應付額(本金)×( )‰×實際逾期天數向甲方支付滯納金。乙方逾期支付購車款超過30天的，除應支付滯納金外，還應從逾期支付之日起計算，每逾期一天，按()%比例支付違約金。

第十二條 在本合同履行過程中若發(fā)生糾紛，甲乙雙方應本著有利于實現合同目的的方式協商解決，協商不成的，由甲方所在地人民法院管轄。

第十三條 本合同未盡事宜，雙方可另行協商解決，達成一致意見的，應另行簽訂補充合同，補充合同與本合同具有同等的法律效力。

第十四條 本合同經甲乙雙方簽字或蓋章后即生效。本合同一式份，甲方至少執(zhí)兩份，乙方執(zhí)一份。本合同有效期自生效之日起至債權債務清償完畢時終止。

甲方(公章)： _____________ 乙 方(簽章)：_____________

法定代表人(簽章)：_____________

擔保人(簽章)：_____________

身份證號：_____________

地址：_____________

聯系方式：_____________

委托代理人(簽章)：_____________ 合同簽訂地址：_____________ 簽訂時間：二○ 年 月 日

出門在外交通事故分期付款協議書 ，難免會有些磕磕碰碰，但是，萬一真交通事故分期付款協議書 的遇到 交通事故 ，自己又是當事人，在心里自認完自己倒霉之后，心情郁悶的去相關部門把前面的所有都完成了，那么到了 交通事故賠償協議書 這一步的話，應該要怎么辦呢? 首先，先來說說這個交通事故賠償協議書里面包含什么內容 1.甲乙雙方及其 代理 人的姓名和 身份證 號 2.發(fā)生事故的時間，地點、過程;受傷人員的驗傷報告及結果。表明雙方協商成功，賠償的那一方自愿承擔責任 3.賠償方需賠償的金額，該金額里包含了被賠償方的損失賠償項目 4.寫明 賠償金 額的支付方式交通事故分期付款協議書 ：一次性付款和分期付款 5.在賠償方支付完賠償金額之后的甲乙雙方各自的權利和責任 6.該協議是否能反悔的問題 7.協議的生效時間 8.協議的件數，頁數，持有該協議的人員 9.甲乙雙方簽字 10.協議簽訂日期 再來說說，簽訂協議之后，雙方是否能反悔這個問題 每個人都怕遇到一個耍無賴的人，這頭簽完協議，那頭就說自己不承認這個協議。這樣的話，這件事就沒完沒了了。對于這個事情有以下的規(guī)定： 一般來說，協議只要是在雙方在自愿協商一致的情況下，協議中的種種條例符合我國《中華人民共和國 合同法 》的基礎上達成的，這種情況下簽訂的原協議是具有法律效力的 如果說，原協議中的某一條條例違背了我國的《中華人民共和國合同法》的，當事人是有權利對該協議提出反悔的。 最后再來說說，交通事故達成協議之后，交通事故賠償協議書應該要注意些什么是問題 雖然說很多責任和權利都已經在協議中被約定的很清楚了，但是作為當事人還是要注意一下以下幾個問題，以免被協議的另一方坑了也不知道。 首先交通事故分期付款協議書 你要看清楚，根據你的個案，保險公司在列好的應該支付的賠償金額所包含的保險項目是否齊全。 其次就是看清楚，保險公司在協議中規(guī)定的給予當事人賠償金額的日期是否清晰。 最后就是如果說，發(fā)現協議中有違背《中華人民共和國合同法》的相關條例，當事人要提出 訴訟 ，那 訴訟費用 還有交通事故中鑒定傷員的 傷殘 的嚴重程度的鑒定費用是由誰來負責等問題。

在生活中交通事故分期付款協議書 ，大家逐漸認識到協議交通事故分期付款協議書 的重要性，協議協調著人與人，人與事之間的關系。想必許多人都在為如何寫好協議而煩惱吧，下面是交通事故分期付款協議書 我精心給大家整理交通事故賠償 協議書 格式，希望大家喜歡交通事故分期付款協議書 ！

交通事故賠償協議書格式1

甲方交通事故分期付款協議書 ：李某(受害人之妻)

乙方：錢某(駕駛員)

丙方：某公司(車主)

因受害人王某駕車與錢某駕車相撞導致王某死亡，甲乙丙三方經充分協商，同意就交通事故損害賠償一事達成以下一致意見：

一、三方確認，乙、丙方共應賠償甲方人民幣232224。57元，賠償項目包括死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費、車輛損失費、受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費、住宿費、誤工損失、精神損害撫慰金等全部賠償項目(甲方損失總額為464449。14元，因雙方承擔同等責任減半賠償)。

二、乙、丙方同意太平洋 保險 公司將全部賠償款直接支付給甲方。

三、除保險公司的賠償款以外，余額(具體金額由太平洋保險公司核算)由乙、丙方連帶賠償給甲方，并于本協議生效后5天內一次性付清。

四、除以上賠償款以外，乙、丙方出于人道主義，自愿額外補償甲方人民幣20000元，于本協議生效后5天內一次性付清。此后，甲方不得再以任何理由要求乙、丙方進行任何補償或賠償，否則視為甲方違約，應當退還乙、丙方額外支付的20000元補償款，并按照本協議約定支付甲方違約金。

五、任何一方違約，均需向對方支付違約金30000元。

六、本協議經三方簽字或蓋章后立即生效;本協議一式四份，三方各執(zhí)一份，交警備存一份。

甲方：乙方：

丙方：

____年__月__日

交通事故賠償協議書格式2

甲方(受害人)：____________身份證號：____________

甲方委托代理人：____________身份證號：____________

乙方(駕駛人)：____________身份證號：____________

乙方委托代理人：____________身份證號：____________

年月日時分，乙方駕駛號車在縣街上倒車時，撞傷行人。事故發(fā)生后，乙方將甲方送往醫(yī)院就診治療。根據國家民事賠償有關法律規(guī)定，甲乙雙方自愿達成以下賠償協議：

一、乙方承擔甲方住院期間的全部就診和治療費用。

二、乙方賠償甲方后續(xù)治療、勞務和精神損失費肆仟元(4000元)。

三、甲方自行承擔月日下午出院后身體及胎兒異常責任。

四、本協議簽字時，乙方通過事故處理警官支付甲方肆仟元(4000元)即視為本案糾紛即時完結，甲方確認乙方即時起與本案無任何關系。

五、雙方均認可以上賠償事項，甲方承諾不再提起任何與本案相關的訴訟和仲裁，以后甲方傷情及懷孕發(fā)生任何變化，乙方均不再負任何法律責任。

六、本協議一式三份，甲乙雙方各持一份，留存交警部門一份。三份均是協議正本，具有同等法律效力。賠償收條原件由乙方收取，復印件留存交警部門卷宗備查。

甲方簽字(手印)：____________ 乙方簽字(手印)：____________

甲方委托代理人簽字(手印)：____________ 乙方委托代理人簽字(手印)：____________

甲方住址：____________ 乙方住址：____________

聯系電話：____________ 聯系電話：____________

______年______月______日 ______年______月______日

交通事故賠償協議書格式3

甲方： 身份證號：

乙方： 身份證號：

對于 年 月 日發(fā)生的交通事故，經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議：

一、甲方自愿賠償乙方住院費2000元整。護理費、誤工費、后續(xù)治療各項損失賠償計人民幣捌仟元整(小寫：8000.00元)。費用共計壹萬元整(小寫：10000.00元)

二、損失賠償包括乙方的護理費、誤工費、后續(xù)治療費等各項損失賠償。

三、本協議簽定時，甲方支付乙方5000.00元，余款在交警大隊簽訂責任認定書后支付。乙方的具體配合工作是指本協議第七條的約定。乙方不配合甲方工作的，甲方有權拒絕支付剩余款項。

四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。

五、本協議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的`，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。

六、在甲方賠償乙方后，在甲方向保險公司理賠時，乙方應積極配合甲方和保險公司的工作，內容包括做傷殘鑒定、提供所有票據等等，如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時，乙方應當返還相當于保險公司理賠給甲方的金額。

七、本協議自雙方當事人簽字后生效。

八、 本協議一式三份，甲、乙雙方及交警部門各執(zhí)一份。

甲方： 日期：

乙方： 日期：

交通事故賠償協議書格式4

甲方：___

乙方：___

事件概括：20__年7月3日22時35分，___(甲方)駕駛小客車由東向西行至___路與___路交叉口西____處時，車輛與騎自行車在機動車道行駛的___相撞，造成___搶救無效死亡?，F___(甲方)與___的所有近親屬(乙方)就___死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

一、甲方一次性支付給乙方所有近親屬死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費、老人贍養(yǎng)費、交通費、誤工費、喪葬費、醫(yī)療費等共計貳拾貳萬元。

二、甲方將上述貳拾貳萬元于本協議簽訂后__日內匯入乙方所有近親屬共同指定的銀行帳號。帳號為：

三、上述費用支付給乙方所有近親屬后，由乙方所有近親屬內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無任何關系。

四、甲方支付所有金額后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就劉愛紅死亡一事向甲方要求其他任何費用。

五、甲方履行匯款義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。同時，乙方所有近親屬不再追究甲方任何責任。

六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

七、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

八、本協議為一次性終結處理協議。

九、本協議自甲乙雙方簽字時生效。本協議一式___份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份。

甲 方： 乙 方：

代 表： 代 表：

年 月 日

交通事故賠償協議書格式5

甲方：

乙方：

鑒于被告人___犯交通肇事罪一案給甲方造成了經濟損失。目前一審庭審結束，甲、乙雙方經協商就民事賠償部分達成以下和解協議：

一、__就其交通肇事行為給甲方造成的精神痛苦和經濟損失深表歉意，并致以最誠懇的道歉，請求甲方予以諒解。

二、乙方作為被告人的父親，代其一次性向甲方支付死亡賠償金人民幣31萬元整，刑事附帶民事起訴書上請求賠償的其他項目自愿放棄，甲方不再向__及其家屬主張。

三、乙方在本協議簽訂之日起一次性付清上述賠償款項;賠償款項付清之日起，甲乙雙方不再存在任何經濟糾紛，甲方不再追究被告人民事責任。

四、甲方自愿向北京市大興區(qū)人民法院表達如下觀點：甲方作為本案被害人父母，自愿接受被告人__及其父母的道歉和賠償，對__的犯罪行為完全予以諒解，自愿不再追究__的刑事責任，請求法院給予石去鵬改過自新的機會，對被告人__予以輕判。

五、本協議一式叁份，甲乙雙方各執(zhí)一份，呈交北京市大興區(qū)人民法院一份。

甲方：乙方：

年 月 日 年 月 日

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