1.書面申請(qǐng)。包括傷殘津貼申請(qǐng)范文 ：申請(qǐng)?jiān)俅舞b定的事實(shí)與理由、傷病治療情況、初次鑒定情況、申請(qǐng)時(shí)間(單位申請(qǐng)需加蓋公章、工傷職工申請(qǐng)需本人簽字);2.《XX省勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表(再次鑒定)》1份;3.認(rèn)定工傷決定書;4.市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論及收到市鑒定結(jié)論時(shí)間的有效證明;5.被鑒定人身份證復(fù)印件;6.有關(guān)病歷材料(須加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章)：醫(yī)學(xué)診斷證明、就診病歷、化驗(yàn)報(bào)告、影像檢查報(bào)告及住院治療的出院記錄、手術(shù)記錄等;職業(yè)病應(yīng)提交職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)的診斷證明書、職業(yè)史、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案等。7. 醫(yī)療終結(jié)后受傷部位彩色照片(內(nèi)傷和職業(yè)病可不提供)。

法律依據(jù):

《工傷保險(xiǎn)條例》 第二十八條 自勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論作出之日起1年后傷殘津貼申請(qǐng)范文 ，工傷職工或者其直系親屬、所在單位或者經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)為傷殘情況發(fā)生變化的，可以申請(qǐng)勞動(dòng)能力復(fù)查鑒定。有下列情形之一的，可以申請(qǐng)勞動(dòng)能力重新鑒定：(一)享受傷殘津貼和護(hù)理費(fèi)的人員距前次鑒定一年以后，傷情變化時(shí)，可提出勞動(dòng)能力復(fù)查鑒定;經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也可每?jī)赡晏岢霭才艔?fù)鑒一次，以便隨傷殘情況變化調(diào)整待遇;(二)被鑒定人或用人單位對(duì)勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)作出的鑒定結(jié)論有疑義或不服的，可在接到鑒定結(jié)論十五日內(nèi)，向上一級(jí)勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)申請(qǐng)復(fù)鑒。省級(jí)勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)鑒定結(jié)論為最終結(jié)論;(三)傷殘等級(jí)重新評(píng)定后除一次性補(bǔ)助以外其傷殘津貼申請(qǐng)范文 他待遇相應(yīng)調(diào)整。

如商業(yè)保險(xiǎn)已經(jīng)全額支付了應(yīng)當(dāng)支付的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用傷殘津貼申請(qǐng)范文 ，則因公司未按照規(guī)定繳納社會(huì)保險(xiǎn)傷殘津貼申請(qǐng)范文 ，應(yīng)當(dāng)有社保承擔(dān)的賠償責(zé)任也應(yīng)由公司承擔(dān)，保險(xiǎn)公司不再承擔(dān)責(zé)任。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》，你可以向企業(yè)主張相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用的賠償。此外尤其針對(duì)第三十六條“職工因工致殘被鑒定為五級(jí)、六級(jí)傷殘的，享受以下待遇：（ 一）從工傷保險(xiǎn)基金按傷殘等級(jí)支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為：五級(jí)傷殘為18個(gè)月的本人工資，六級(jí)傷殘為16個(gè)月的本人工資。（二）保留與用人單位的勞動(dòng)關(guān)系，由用人單位安排適當(dāng)工作。難以安排工作的，由用人單位按月發(fā)給傷殘津貼，標(biāo)準(zhǔn)為：五級(jí)傷殘為本人工資的70%，六級(jí)傷殘為本人工資的60%，并由用人單位按照規(guī)定為其繳納應(yīng)繳納的各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。傷殘津貼實(shí)際金額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的，由用人單位補(bǔ)足差額。 經(jīng)工傷職工本人提出，該職工可以與用人單位解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系，由工傷保險(xiǎn)基金支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，由用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金的具體標(biāo)準(zhǔn)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定。

具體的申請(qǐng)書，因?yàn)樯婕皠趧?dòng)爭(zhēng)議，具體的申請(qǐng)書格式，在仲裁委有統(tǒng)一的格式范本。

申請(qǐng)工傷認(rèn)定傷殘津貼申請(qǐng)范文 ，傷殘鑒定，要求賠償

賠償計(jì)算

醫(yī)療費(fèi)計(jì)算公式

醫(yī)療費(fèi)賠償金=診療金額+藥品金額+住院服務(wù)費(fèi)金額+后續(xù)醫(yī)療費(fèi)

交通食宿費(fèi)計(jì)算公式

交通食宿費(fèi)金額=交通費(fèi)+住宿費(fèi)+伙食費(fèi)=單位職工出差交通費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)*往返次數(shù)*人數(shù)+單位職工出差食宿費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)*天數(shù)*人數(shù)+單位職工因工出差伙食費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)*天數(shù)*人數(shù)

住院伙食費(fèi)賠償金額傷殘津貼申請(qǐng)范文 的計(jì)算公式

住院伙食補(bǔ)助費(fèi)賠償金額=因工出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)(元、人、日)*70%*人數(shù)*天數(shù)

輔助器具費(fèi)計(jì)算公式

輔助器具費(fèi)賠償金額=普通適用器具的合理費(fèi)用*器具數(shù)量

停工留薪期間的計(jì)算公式

停工留薪期間的工資福利=工傷職工受傷前的月工資福利待遇*醫(yī)療期

生活護(hù)理費(fèi)的計(jì)算

護(hù)理費(fèi)=護(hù)理人收入（護(hù)理人有收入的按誤工費(fèi)的規(guī)定計(jì)算，參照當(dāng)?shù)赝?jí)護(hù)工勞務(wù)報(bào)酬計(jì)算）*護(hù)理人數(shù)(原則上為一人，如需多人照顧，醫(yī)院或鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)明確指出須多人照顧)*護(hù)理期限（計(jì)算到評(píng)殘時(shí)為止）

評(píng)殘后:護(hù)理費(fèi)賠償金額有三種情況：

1，進(jìn)食2，翻身3，大小便4穿衣洗漱5，自我移動(dòng)滿以上5項(xiàng)為完全不能自理，滿以上三項(xiàng)為大部分不能自理，滿其中一項(xiàng)為部分不能自理

完全不能自理的計(jì)算公式：

護(hù)理費(fèi)=統(tǒng)籌地區(qū)上年度平均月工資*護(hù)理期限（月）*50%

大部分不能自理的計(jì)算公式：

護(hù)理費(fèi)=統(tǒng)籌地區(qū)上年度平均月工資*護(hù)理期限（月）*40%

部分不能自理的計(jì)算公式：

護(hù)理費(fèi)=統(tǒng)籌地區(qū)上年度平均月工資*護(hù)理期限（月）*30%

評(píng)殘后的護(hù)理期限計(jì)算到職工恢復(fù)生活治理能力為止，最長(zhǎng)不超過20年

各級(jí)傷殘待遇的計(jì)算公式

性傷殘補(bǔ)助金=本人工資*月數(shù)

一次性傷殘補(bǔ)助金：

一級(jí)傷殘補(bǔ)助金=本人工資*27個(gè)月

二級(jí)傷殘補(bǔ)助金=本人工資*25個(gè)月

三級(jí)傷殘補(bǔ)助金=本人工資*23個(gè)月

四級(jí)傷殘補(bǔ)助金=本人工資*21個(gè)月

五級(jí)傷殘補(bǔ)助金=本人工資*18個(gè)月

六級(jí)傷殘補(bǔ)助金=本人工資*16個(gè)月

七級(jí)傷殘補(bǔ)助金=本人工資*13個(gè)月

八級(jí)傷殘補(bǔ)助金=本人工資*11個(gè)月

九級(jí)傷殘補(bǔ)助金=本人工資*9個(gè)月

十級(jí)傷殘補(bǔ)助金=本人工資*7個(gè)月

傷殘金貼(不低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY)=本人工資*百分?jǐn)?shù)

一級(jí)傷殘每月傷殘津貼=本人工資*90%

二級(jí)傷殘每月傷殘津貼=本人工資*85%

三級(jí)傷殘每月傷殘津貼=本人工資*80%

四級(jí)傷殘每月傷殘津貼=本人工資*75%

五級(jí)傷殘每月傷殘津貼=本人工資*70%

六級(jí)傷殘每月傷殘津貼=本人工資*60%

縱橫法律網(wǎng) 徐濤律師

工傷事故賠償協(xié)議書

甲方(用人單位)：市有限公司

乙方(勞動(dòng)者)：

甲、乙雙方就乙方在2015年4月13日上班時(shí)間受傷補(bǔ)償事宜傷殘津貼申請(qǐng)范文 ，經(jīng)友好協(xié)商后傷殘津貼申請(qǐng)范文 ，乙方要求與公司達(dá)成如下協(xié)議：

一、受傷事實(shí)確認(rèn)：2015年4月13日乙方在甲方生產(chǎn)場(chǎng)所作業(yè)時(shí)，在5米高作業(yè)平臺(tái)摔下，當(dāng)時(shí)甲方在作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)未采取任何安全措施，致使乙方墜地受傷，乙方身上創(chuàng)傷五處，

1、左眼眼瞼縫合數(shù)針，致使左眼不能完全睜開，視力受到影響，

2、左手橈骨粉碎性骨折，術(shù)后恢復(fù)好之后，左手力量受到影響，不能做重活，

3、左腿髖臼骨折，恢復(fù)好之后，行動(dòng)受到影響，嚴(yán)重影響工作和生活自理能力，

4、左側(cè)骨盆骨折，恢復(fù)之后對(duì)正常行動(dòng)產(chǎn)生一定的影響，

5、左腳第五趾粉碎性骨折，對(duì)正常的站立及行走產(chǎn)生一定的障礙。

甲乙雙方對(duì)以上傷情及傷情對(duì)以后工作和生活產(chǎn)生的影響確認(rèn)無誤。

二、甲方在治療期間第一時(shí)間墊付醫(yī)藥費(fèi)，并且在乙方受傷后第一時(shí)間送往醫(yī)院進(jìn)行治療，讓乙方的傷情及時(shí)得到控制，讓乙方家屬急切的心情得到寬慰。本著友好協(xié)商的原則甲乙雙方達(dá)成以下協(xié)議，支付款項(xiàng)包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、傷殘補(bǔ)助金、停工留薪、生活護(hù)理費(fèi)。

雙方協(xié)商一致，依據(jù)、：《工傷保險(xiǎn)條例》、《省工傷保險(xiǎn)實(shí)施辦法》、《河北省工傷職工配置輔助器具管理暫行辦法》、《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》等行政法規(guī)和法律文件達(dá)成以下賠償內(nèi)容：

1、(一)醫(yī)療費(fèi)

1、法律依據(jù)：《工傷保險(xiǎn)條例》第30條第3款。治療工傷所需費(fèi)用符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。

2、包括：住院期間、康復(fù)訓(xùn)練期間、工傷復(fù)發(fā)期間的醫(yī)療費(fèi)用。因乙方身體多處骨折，年齡較大，恢復(fù)期間及恢復(fù)后由此次工傷引起的并發(fā)癥和對(duì)身體帶來的負(fù)面作用進(jìn)行治療和康復(fù)，中間產(chǎn)生的費(fèi)用由甲方負(fù)責(zé)。并且甲方先行墊付治療和康復(fù)費(fèi)用。

2、傷殘補(bǔ)助金、乙方在受傷恢復(fù)后由于傷情帶來的身體和精神上的創(chuàng)傷對(duì)乙方以后的工作和生活帶來不可估量的負(fù)面影響，乙方需要甲方支付傷殘補(bǔ)助金，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)

3、生活護(hù)理費(fèi)，由于乙方生活大部分不能自理，因此乙方根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)向甲方提出生活護(hù)理費(fèi)用，直至乙方年滿60周歲共計(jì)

4、停工留薪期待遇：

第一、停工留薪期內(nèi)，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付;

第二、停工留薪期滿后仍需治療的，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇;

第三、計(jì)算初始日期，年月日

第四、計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)月薪2100元

第五、生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護(hù)理的，由所在單位負(fù)責(zé);

第六、停工留薪期內(nèi)因工傷導(dǎo)致死亡的，按因工死亡處理享受全部的工亡待遇

三、乙方自愿放棄其它任何經(jīng)濟(jì)賠償要求，也放棄向有關(guān)部門提起工傷認(rèn)定、工傷等級(jí)認(rèn)定及仲裁或訴訟的主張，除協(xié)議所列內(nèi)容乙方今后不會(huì)以任何理由再向甲方追討任何待遇及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

四、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，自雙方簽署之日起生效。

甲方： 乙方：

(簽章)：(乙方代表簽名)：

經(jīng)辦人： 身份證號(hào)：

法律依據(jù):

《工傷保險(xiǎn)條例》第三十五條　職工因工致殘被鑒定為一級(jí)至四級(jí)傷殘的，保留勞動(dòng)關(guān)系，退出工作崗位，享受以下待遇：

（一）從工傷保險(xiǎn)基金按傷殘等級(jí)支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)傷殘為27個(gè)月的本人工資，二級(jí)傷殘為25個(gè)月的本人工資，三級(jí)傷殘為23個(gè)月的本人工資，四級(jí)傷殘為21個(gè)月的本人工資；

（二）從工傷保險(xiǎn)基金按月支付傷殘津貼，標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)傷殘為本人工資的90%，二級(jí)傷殘為本人工資的85%，三級(jí)傷殘為本人工資的80%，四級(jí)傷殘為本人工資的75%。傷殘津貼實(shí)際金額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的，由工傷保險(xiǎn)基金補(bǔ)足差額；

（三）工傷職工達(dá)到退休年齡并辦理退休手續(xù)后，停發(fā)傷殘津貼，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定享受基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇?；攫B(yǎng)老保險(xiǎn)待遇低于傷殘津貼的，由工傷保險(xiǎn)基金補(bǔ)足差額。

職工因工致殘被鑒定為一級(jí)至四級(jí)傷殘的，由用人單位和職工個(gè)人以傷殘津貼為基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。